这篇可能是全网最认真的职工医保科普

2022-06-20 10:16:47 作者： 点击：1455

各位新年好啊，前段时间录了几期视频，看到不少人问医疗险，所以，在过年期间，我闲着无聊就顺应需求想再讲讲医疗险。

要讲医疗险，不可避免的就需要先弄清楚我们的医保制度。

我曾经在17年写过一篇医保科普，不过，过了这么多年，医保也有了好多变化，所以，我又花了点时间，重新梳理了一下最新的医保内容，整理出这篇新的医保科普文，供有兴趣的人查阅。

医保与我们的一生息息相关，可以称之为一生必学系列之一；这篇可能是全网最认真的医保科普文章了。

正文：

我们国家的医保之前很长一段时间都是三个基本医疗保障制度并行的，分别是：

城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。

这个《通知》重点针对城镇居民医保和新农合尚未完全整合统一的地区，明确要求加快整合力度，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的居民医保制度过渡，统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率。

至此，城乡居民基本医疗保险全面实现了城乡统筹，所以，现在只有两种医保制度，分别是职工社会医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民社会医疗保险（简称“居民医保”）。

职工医保由用人单位和职工共同缴纳保费，建立医疗保险基金；居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。

虽然这两种医保保障的都是发生医疗费用后，报销一定比例的金额，以减轻人们因患病、治疗等所带来的经济损失。

但在报销比例和具体标准上有所区别。

这篇我们主要讲职工医保

因为医保具体的保障细则制度变更频率相当高，加之每个地区的规范都有所区别，所以本文谨以广州市为例，来分析医保的用法和保障力度。

我们不需要特别在意具体的数值和比例，主要是要看懂整体思路，希望能让老爷们对医保有一个框架性的认知。

先说职工医保的大致设计方式。

我总结为三个小点。

①职工医保缴费标准：

在职职工以本人上年度月平均税前工资作为基数，职工个人缴费为基数的2％，用人单位缴8％。

工资越高基数越大，工资越低基数越小，当然，也不是无限的，界限就是对比上年度本市职工的月平均工资；最低60%托底，最高300%封顶。

收入月平均数超过上年度本市在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市在岗职工月平均工资60%的，以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

用广州举个例子，张三为广州市的一名职工，广州市2020年统计的广州在岗职工月平均薪资是10292元，他的月工资也是刚好10292元，所以他要交的医保费用的就是10292元（基数）×2%=205.84元。

李四月工资是4万块钱，他的工资超过了上年度广州职工平均月工资的300%，那么他要交的医保费用就是10292元×300%（基数）×2%=617.52元。

王五的月工资是5千块钱，他的工资低于上年度广州职工平均月工资的60%，那么他要交的医保费用是10292元60%（基数）×2%=123.5元。

相信通过这三个例子，大家基本就知道了职工医保的交费计算方式。

②职工医保缴费年限：

在2014年1月1日之后办理的职工医保，缴费年限按15年执行。

参保人员在2013年12月31日前已办理职工医保且一直在缴费的，其缴费年限仍按10年执行。

达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限达到规定的人，次月起就可以按照规定享受退休人员的职工医保待遇，没达到但符合条件的可以补缴费用继续享受职工医保待遇。

这里需要说一点，这里并不是说达到了就可以不交了，而是达到了缴费年限后，退休之后就可以享受退休职工医保待遇，退休前断交了保障还是会断的。

③医保运作模式

明白医保怎么扣费和要交多久之后，我们继续往下讲，职工和用人单位交的医保费用会交由基本医疗保险基金去运作。

医保基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合的方式，医保基金收上来的钱，会有一部分打到我们的个人医疗账户中，其他的会划入统筹账户。

对应不同的岁数，划入个人账户的比例不同，并且划入的钱需要先扣除一点长期护理保险的费用之后，再进入我们的个人账户。

还是举个例子：上面讲到的张三，医保缴费的基数为10292元，今年38岁，所以，他的个账应划入的金额为10292×3%=308.76元，划扣长护险金额为10292×0.02%=2.06元，所以，张三实际到账金额为308.76-2.06=306.7元。

⑴个人医疗帐户：

可以理解成就是自己专门针对看病买药准备的钱，用于支付自己或者直系亲属的下列费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种和体检的费用；

（三）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用；

（四）需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用；

（五）其他符合国家、省、本市规定的费用。

个人账户资金不得提取现金，或者挪作他用，不过有两种情况除外。

（一）参保人员死亡后，个人账户在结清相关医疗费用后仍有结余的，由其继承人一次性支取现金；继承人在参保人员死亡后两年内没有申领的，个人账户余额纳入社会医疗保险统筹基金。

（二）如果办理长期异地就医或者出国定居的,个人账户余额可以支取现金。

⑵统筹基金账户：

可以理解为我们使用医保报销的保险账户，用于按比例支付起付标准以上、最高限额以下的住院和门诊的基本医疗费用。

特别强调一点，自己的医保不能借给别人使用，也不能冒用别人的医保，这属于骗保行为，是违法的。

而且如果别人用自己的医保看病，这个记录是会挂在自己身上的，以后买保险就很麻烦了，给保险公司查到就有可能会因为这个过往疾病史而拒赔，就算自己是没有这个病，也解释不清楚。

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